Pourquoi faut il opérer davantage les enfants et les adolescents que les adultes?

La rupture du ligament croisé est responsable d’une hypermobilité du tibia sous le fémur qui va forcer sur le cartilage et le ménisque et ainsi les abimer. Cette mauvaise évolution est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte, avec une apparition plus rapide de lésions des ménisques. Elle est aussi plus grave que chez l’adulte. Un enfant âgé de 12 ans lors de la rupture peut avoir de l’arthrose à l’âge de 25 ans et souffrira de son genou toute sa vie. Un adulte actif de 50 ans a un risque d’arthrose vers 70 ans qui si elle est handicapante sera traitée par prothèse de genou.

Chez les patients jeunes, l’objectif du traitement est donc de sauver le cartilage et les ménisques. Le moyen d’y arriver est de stabiliser le genou en refaisant le ligament croisé par ligamentoplastie d’ou les recommandations de la plupart des sociétés savantes d’opérer.

 

Quel est le souci d’opérer pendant la croissance?

La difficulté est la présence du cartilage de croissance du genou qui peut être abimé par certaines techniques chirurgicales remplaçant le ligament. Le cartilage de croissance autour du genou permet de grandir de 2 cm par an. En cas de lésion, il va se produire une plus faible croissance qui va donner une différence de longueur de jambe. Pis, si le cartilage est abimé de manière asymétrique, une déformation de la jambe va survenir. Elle va dévier le plus souvent vers l’extérieur pour une lésion du cartilage au fémur et en arrière pour une lésion du cartilage au tibia.

 

Alors que faut-il faire? Faut-il opérer pendant la croissance ou attendre la fin de la croissance?

1ére solution : Un traitement d’attente pour une chirurgie en fin de croissance.

C’est le traitement idéal pour le cartilage, malheureusement les échecs sont nombreux. Pour être réaliser, il faut que le genou soit stable, c’est-à-dire que les muscles arrivent à compenser les mouvements anormaux du genou liés à l’absence de ligament croisé dans la vie de tous les jours. Il est interdit de faire des sports nécessitant des changements de directions. Cela limite donc le sport à la natation hormis la brasse, le footing sur sol plat et le vélo. Or le plus souvent, il s’agit d’enfants qui se sont blessés lors de sports collectifs, de raquettes, au ski et ils vont devoir arrêter ces activités. L’enfant doit être assez raisonnable pour respecter ces consignes. Enfin, il ne faut pas que les ménisques soient abimés lors de l’accident, ce qui survient dans la moitié des cas.

Malheureusement, malgré le respect de toutes ses conditions, le risque d’avoir une lésion du ménisque en particulier interne est très supérieure à la chirurgie d’emblée, 41% contre 16% dans l’étude de Henry (1).

2nde solution : Opérer 2 à 3 mois après la rupture, pendant la croissance.

C’est la meilleure solution pour diminuer les lésions des ménisques. C’est aussi la solution qui permet la reprise du ski, des sports collectifs… C’est actuellement le choix le plus fréquent car l’amélioration des techniques de ligamentoplastie a permis de faire baisser les risques de lésions du cartilage de croissance. Il faut cependant nuancer, chez les adolescents en toute fin de croissance, attendre quelques mois reste souvent recommandé.

 

Faut-il utiliser une technique chirurgicale particulière?

 Oui, comme nous venons de le voir, il pratiquer une technique la moins traumatisante possible pour le cartilage de croissance mais qui permette tout de même le placement nouveau ligament  à l’emplacement exact de l’ancien. Plusieurs techniques sont utilisées, une des plus fréquentes est la ligamentoplastie par DT4 qui est aussi largement utilisée chez l’adulte. Il faut cependant veiller à ce qu’il n’y ait pas de tunnel (trou dans l’os dans lequel est fixé le nouveau ligament) dans le fémur qui touche le cartilage de croissance. Au tibia, un tunnel bien centré et un peu plus vertical que chez l’adulte limite le risque. La technique par DT4 qui ne fait pas de tunnel complet mais plutôt une sorte de logette dans l’os pour fixer le ligament est donc très facilement adaptable au cahier des charges de la ligamentoplastie de l’enfant.

 

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Jul;17(7):748-55. doi: 10.1007/s00167-009-0741-0. Epub 2009 Feb 28.
Rupture of the anterior cruciate ligament in children: early reconstruction with open physes or delayed reconstruction to skeletal maturity?

Henry J1, Chotel F, Chouteau J, Fessy MH, Bérard J, Moyen B.

 

Pour en savoir plus : 

Ligamentoplastie du croisé antérieur par DT4 : L’intervention.

 

 

 

A propos de l’auteur :

Chirurgien orthopédique et médecin du sport, le Docteur Julien Even opère les pathologies de la hanche du genou et de la cheville. Il est aussi médecin de l’équipe professionnelle du Paris Football Club.

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